Hur mycket blod tappar man vid förlossning

Akut handläggning

Patient tillsammans postpartumblödning handläggs strukturerat tillsammans med en ABCDE-tillvägagångssätt. Samarbeta tillsammans med läkare för narkos samt koagulationsspecialist nära större blödning alternativt instabil patient.

• Väg blödning kontinuerligt till för att känna igen blödningsmängd.

• Uteruskompression samt aortakompression bör ständigt övervägas nära pågående blödning (efter samtycke).

• Sängens fotända förmå höjas till för att öka detta venösa återflödet.

• Säkerställ god kroppstemperatur (> 36 °C).

• Ge vätskebehandling tillsammans kroppsvarm Ringer-Acetat. Blodprodukter beställs (blod/plasma/trombocyter inom förhållandet 4:4:1).

Blödning 500 ml - 1000 ml

Tillkalla assistans samt obstetriker nära blödning.

titta mot för att patienten äger adekvata i.v.-infarter 2 st, > 1,5 mm / > 17G) samt för att Bas-test existerar skickat. Blåsan tappas alternativt sätts KAD till för att följa urinproduktionen samt på grund av för att undvika för att fylld urinblåsa hindrar uteruskontraktion. Diagnostisering från blödningsorsak (4T) samt påbörja åtgärd, testning samt farmakologisk behandling i enlighet med nedan.

Vid blödning >1000 ml alternativt kliniskt påverkad patient

• Säkerställ för att åtgärderna ovan existerar utförda

• Överväg aortakompression

• Utför kontroller i enlighet med Obstetrisk-NEWS2

• Administrera 10 L O₂ på mask

• Planläge tillsammans höjda ben

• Kroppstempererad Ringer-Acetat 1-2 L

Vid blödning >1500 ml

• Viktigt för att minimera ytterligare blodförlust.

• Aortakompression, utför time-out, ev resursförstärkning.

• Om patienten ännu ej befinner sig vid operationsavdelningen bör man skyndsamt ta patienten dit.

Diagnosticera blödningsorsaken

Detta genom granskning från uterus efter atoni, bristningar alternativt placentaretention.

Blodprov tas till för att utreda koagulationsrubbning, samt erhålla utgångsvärden.

• Tone
  Uteruskontraktion existerar den viktigaste faktorn till för att minska blödning. Bimanuell kompression från uterus reducerar cirkulationen mot uterus samt lilla bäckenet efter förlossningen. Farmakologisk behandling i enlighet med nedan.

• Trauma
  Bristningar: Suturera, nära behov vid operation.

  nära tydlig komplicerad bristning tillkallas kunnig arbetskamrat på grund av assistans. Eventuell tamponad.

• Tissue
  Vid kvarhållen moderkaka ≥ 30 minuter, försök åtgärda den tillsammans hjälp från Credés handgrepp (en grabb placeras utvändigt ovan fundus vid livmodern samt komprimerar uterus samt ett grabb vaginalt till för att föra ut navelsträng/placenta) tillsammans med god smärtlindring.

  Det kan vara svårt att avgöra hur mycket blod som kommer med avslaget

  nära kvarhållen moderkaka tillsammans med blödning ≥ 1000 mL alternativt ≥ 60 min efter barnet barnafödande, utför utforskning vid operation. Överväg detta även nära ofullständig moderkaka (≥ 1 cm defekt), då placentarester alternativt stora koagel kunna spänna ut uterus samt försämra kontraktionen.

• Thrombin
  Ge ev medicin, titta nedan.

Provtagning

Viktigt för att titta mot för att optimera koagulationen genom för att undvika acidos (behålla pH > 7,2) samt hålla normal kroppstemperatur (> 36 °C).

Följ blodprover (var 2-6 h beroende vid angående fortsatt blödning). Målvärde inom parantes.

• Blodgruppering samt Bas-test

• Blodstatus

  • Hb (> 100 g/L)

  • TPK (> 75 x 10⁹/L) 

• Koagulation

  • APTT (normal)

  • PK (INR) (< 1,6)

  • Fibrinogen (> 2,5 g/L)

  • Antitrombin 

• Elstatus

  • Natrium

  • Kalium

  • Kreatinin

  • S-Kalcium (fritt) (> 1,0 mmol/L) 

• Blodgas

  • Hb

  • pH (> 7,2)

  • kalcium

  • laktat 

• TEG/Rotem

  • Tromboelastografi (om möjligt) 

• Övrigt

Målvärden står inom parentes.

Följ blodproverna tillsammans 4-6 h intervall.

Farmakologisk behandling

Uterotonika

• Oxytocin (Syntocinon)
  Bolus-injektion: 8,3 µg (5 IE) i.m.

  Ta gärna med de senaste bindorna i en påse, då är det lättare för läkaren att avgöra hur mycket blod som kommit

  alternativt i.v. långsamt (> 2 minuter) omedelbart efter barnets framfödande. Upprepa injektionen sålunda för att totalt 16,6 µg hormon som främjar sammandragning givits ifall blödningen överstiger 500 mL, förmå ges liksom bolus-infusion 8,3 µg (5 IE) inom 100 ml NaCl i.v. angående blödningen fortsätter (≥1000 ml) ges infusion i.v.: 49,8-66,4 µg (30-40 IE) inom 500 mL NaCl, inledningsvis 120 ml/h.
  Försiktighet: nära ischemisk hjärtsjukdom, arytmibenägenhet.
  Observandum: Antidiuretisk påverkan, försiktighet nära preeklampsi, hypovolemi samt lågt systoliskt BT. 

• Metylergometrin (Methergin)
  0,2 mg i.m.

  alternativt långsamt i.v. beneath 1 min, är kapabel återkomma efter numeriskt värde timmar, maximalt fyra gånger.
  Kontraindikationer: Preeklampsi, hypertoni, lever-, njur- samt hjärt-kärlsjukdom. Ger hypertoni likt biverkan hos 1/10-1/100.

• Karboprost (Prostinfenem)
  0,25 mg i.m.

  Det kan komma mer blod när du är aktiv och rör på dig

  kunna återkomma 5 gånger tillsammans 20 minuters intervall.

  Kontraindikation: Astma, är kapabel orsaka bronkospasm.

• Misoprostol (Cytotec)
  200 µg, 3 st tabletter sublingualt. förmå återkomma efter 2 timmar.

  Kontraindikation: Svår hjärtsjukdom. Olämpligt nära sänkt medvetande.

Koagulation samt blodprodukter

• Tranexamsyra (Cyklokapron)
  1-2 g i.v.

  långsamt beneath 10 min. 1g nära blödning 500 - < 1000 ml, ytterligare 1 g angående blödning > 1000 mL.

  Kontraindikation: nära mikrotrombotiskt syndrom, blödning inom urinvägarna samt DIC. 

• Erytrocykoncentrat/plasma/trombocyter
  Vid blodförlust understigande enstaka halv blodvolym ges inom inledande grabb erytrocytkoncentrat.

  nära blodförlust därutöver rekommenderas erytrocykoncentrat/plasma/trombocyter inom förhållandet 4:4:1.

• Fibrinogen (Riastap)
  2-4 g i.v.

  Du blöder mindre och mindre

  nära blödning > 1500 ml alternativt ifall fibrinogen < 2-2,5 g/L.

• Kalciumglukonat (Calcium-Sandoz)
  Efter övervakning från temperatur, pH samt fritt kalcium ges 10 ml (9 mg/ml) i.v. långsamt tills Ca > 1,0 mmol/L, återkomma v b.

  Försiktighet: nära reducerad njurfunktion samt hjärtsjukdom.

• Trombosprofylax
  Trombosprofylax tillsammans med lågmolekylärt heparin bör övervägas nära blödning > 1500 mL, då blodöverföring givits alternativt efter kirurgisk åtgärd.

  detta skall inleds efter 6-12 timmars observationstid tillsammans stabilt Hb samt normaliserad blodstillande.

  Blödning postpartum (eng: postpartum hemorrhage (PPH)) är den vanligaste obstetriska blödningen och är en av de främsta orsakerna till maternella komplikationer och dödsfall globalt

  Individuell riskbedömning på grund av behandling samt duration bör göras inom enlighet tillsammans med Hem-ARGs riskscore.
  

  Initialt t ex dalteparin (Fragmin) 2500 E x 1-2, tinzaparin (Innohep) 2500 E x 1-2 alternativt enoxaparin (Klexane) 20 mg x 1-2. Full-dos profylax inleds efter stabilitet inom 1-2 dygn, t ex dalteparin (Fragmin) 5000 E x 1, tinzaparin (Innohep) 4500 E x 1 alternativt enoxaparin (Klexane) 40 mg x 1.

Övrigt

Vid förvärvade hemostasrubbningar tillsammans alternativt utan DIC liksom t ex uppstått inom samband tillsammans svår preeklampsi, ablatio moderkaka, akut fettlever, septiska infektioner, trombotisk trombocytopen purpura (TTP) samråd tillsammans tillsammans med specialister inom koagulation, intensivvård, infektion samt leversjukdomar beroende vid misstänkt orsak.

Autolog transfusion tillsammans med t ex cellsaver förmå användas till för att minska transfusionsbehov samt infektionsrisk.

Nedanstående preparat bör ges inom samråd tillsammans koagulationsspecialist samt narkosläkare:

• Antitrombin III (Atenativ)
  Överväg ifall antitrombin existerar < 0,5 kIE/L.

• Desmopressin (Octostim)
  Ges nära blödning hos vissa blödarsjuka patienter tillsammans med von Willebrands sjukdom samt trombocytopatier.

  Det är behovet av vård av dig som fött eller av ditt nyfödda barn som styr hur länge ni stannar på BB

  kunna erhålla resultat vid trombocytfunktionen nära uremi, levercirrhos alternativt läkemedelsinducerad trombocytopeni (t ex ASA). äger antidiuretisk inverkan, fara till vattenintoxikation samt kramper.

• rFVIIa (Novoseven)
  Övervägs ifall övriga åtgärder ej besitter haft resultat. 0,1 mg/kg kroppsvikt i.v.

  liksom bolusdos vid 2-3 min. reducerad konsekvens ifall endera TPK < 50 x 10⁹/L, fibrinogen < 1,0 g/L alternativt pH < 7,2.

Kirurgisk behandling

• Intrauterin ballongkateter (Bakri, Cook, Rusch m fl)
  Framförallt nära blödning ifrån nedre uterinsegmentet. Appliceras efter evakuering från eventuella placentarester alternativt koagel, via vagina, kateterspetsen förs upp mot fundus uteri.

  Det kan komma mer blod när du har legat stilla och sedan reser dig

  Ballongen fylls tillsammans 100-200 ml (ev upp mot 500 ml) kroppsvarm NaCl. Vaginaltamponad sätts på grund av för att hålla katetern vid ställe. Katetern får vanligen sitta 6-12 timmar dock nära behov upp mot 24 timmar), beneath denna tidsperiod ges uterotonika samt antibiotikaprofylax.

• Artärembolisering
  I samarbete tillsammans kärlkirurg/angiojour/interventions radiolog

• Ballongocklusion från aorta
  Temporär åtgärd till för att vinna period till för att utföra andra åtgärder samt deras effekter.

• Laparotomi
  Gör nära behov aortakompression.

  Vårdtiden efter förlossningen är individuell, allt från sex timmar till flera dygn

  Kompressionssuturer från uterus, B-Lynch- alternativt Haymann-suturer. Eventuellt ligatur från delar från kärlförsörjningen mot uterus via uterina alternativt ovarica kärlen alternativt iliaca interna ifall ej möjligt tillsammans med artärembolisering.

• Hysterektomi
  Subtotal alternativt total.

• Bukpackning samt chockbyxa
  Alternativ inför försändelse mot röntgen på grund av embolisering alternativt mot annat sjukhus.